D-димер — что это за анализ, норма показателей по возрасту, повышенный уровень д-димера

По мнению ученых, плазма крови постоянно претерпевает изменения в системе свертывания. В ней происходит образование тромбов и фибринолиз. Фибриноген переходит в фибрин, а дальше в тромб. Но организм не погибает, потому что в работе находится фибринолитическая система крови. Она растворяет нити фибрина и тромбы не образуются. Для отслеживания работы этих 2 основных систем (гемокоагуляции) исследуют специальный маркер — D-димер.

Что такое Д-димер?

D-димер — это белок, который образуется после распада фибрина в процессе фибринолиза. Уровень Д-димера дает информацию о тромбообразовании. Его выработка запускается сразу с процессом формирования тромба. Это можно рассмотреть на примере кровотечения — для его прекращения необходим фибрин. Белок позволяет формировать тромбы, которые закупоривают кровоточащие бреши.

Но дело в том, что тромбов образуется больше, чем нужно. Чтобы урегулировать процесс, умный организм вырабатывает особый фермент плазмин, растворяющий все излишки фибрина. Конечным результатом этой реакции фибринолиза и является D-димер. Иначе говоря, продукт фибринолиза, фрагмент фермента плазмина.

По медицинской терминологии, Д-димер — один из основных продуктов деградации фибрина (ПДФ). Правило такое:

1. Сгусток + Фибринолиз = D-димер.
2. Нет сгустка + Фибринолиз ≠ D-димер, то есть он не образуется.

Интенсивность фибринолиза и уровень Д-димера всегда прямо пропорциональны. Маркер позволяет врачу оценить сразу 2 момента в свертывании крови: коагуляцию (свертывание крови) и фибринолиз (растворение сгустков). Д-димер — маркер этих двух процессов.

Период полужизни Д-димера около 8 часов. Выводится он из организма через почки путем клиренса или через ретикуло-эндотелиальную систему. При многих заболеваниях эти системы находятся в дисбалансе.

То, что D-димер может служить тестом для диагностирования ранних стадий появления тромбов, вошло в практику в 90-х годах прошлого века. А само его появление в крови после распада кровяного сгустка известно с 70-х. Но в те времена метод особо не изучался.

Применение поначалу практиковалось только в крупных диагностических центрах. Сегодня любое учреждение, занимающееся изучением острых патологий гемостаза, имеет оборудование для реализации методики. Это становится очень важно в экстренных случаях, когда больного нужно спасать немедленно.

Методов определения Д-димера более пяти в каждой лаборатории и около тридцати коммерческих тест-систем.

Сегодня лабораторный тест на Д-димер по частоте измерений один из самых часто назначаемых — по количеству занимает четвертое место после определения фибриногена, протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

В норме D-димер в крови присутствовать не должен. Его появление в плазме указывает на активность фибринолиза. В свою очередь такая реакция возникает в ответ на скопление фибрина и повышение порога свертываемости крови. Иначе говоря, если в плазме имеются D-димеры, значит, повышен риск тромбоза. Следовательно, требуются срочные меры для коррекции гемостаза.

Показания для анализа

Основные показания для анализа:

• выявление тромботических состояний;
• возраст больше 80 лет;
• диагностика ВТЭО:
• ДВС-синдром;
• легочная тромбоэмболия (ТЭЛА);
• инсульт и инфаркт;
• тромбоз глубоких вен и др.

Помимо этого, анализ назначается в следующих случаях:

1. Мониторинг проводимого лечения тромболитиками или антикоагулянтами. Определения на основе этого длительности терапии.
2. Прогноз течения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
3. Длительный прием комбинированных оральных контрацептивов или заместительная терапия гормонами.

Подготовка к анализу

Как и любой другой анализ на забор венозной крови, его нужно сдавать утром натощак, (последний прием пищи — накануне за 8–10 часов). Перед анализом разрешается выпить воду без газа. Кровь допустимо сдавать и днем, но только через 4 часа после легкой трапезы.

За сутки до взятия крови стандартно исключаются любые психоэмоциональные и физические нагрузки, прием спиртного. Курить нельзя за полчаса до процедуры, в т. ч. и электронные сигареты.

Важно! Срок выхода результатов — сутки, причем день сдачи крови в расчет не входит. Результат может быть искажен при несоблюдении правил подготовки и приеме антикоагулянтов.

Нормы D-димера

В норме уровень Д-димера в плазме крови может представляться в трех вариантах:

• его нет вообще;
• значения отрицательные;
• уровень — до 0,5 мкг/мл (500 нг/мл).

Концентрация D-димера в плазме ниже 243 нг/мл может считаться исключением у пациента тромботического состояния. Но существует процент погрешности.

Для лиц старше 50 лет с подозрением на тромбоз расчет содержания Д-димера проводят по формуле: 5 × возраст (в единицах D-димера нг/мл DDU) или 10 × возраст (в альтернативных единицах фибриногена FEU нг/мл).

Важно! Повышение концентрации D-димера за пределы нормы указывает на тромбозы любой локализации.

Повышение значений

Повышение уровня D-димера может возникать по двум причинам.

1. Патологические — тромбоэмболизм, ДВС, онкопатология, посттравматическое состояние, анемия серповидно клеточная, фибрилляция предсердий, инсульт, инфаркт, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, инфекции, воспаление, нефротический синдром и почечная недостаточность, болезни печени, стресс.
2. Непатологические — возраст, беременность, курение, состояние после операции в течение месяца, инвазивные манипуляции, длительная иммобилизация или малоподвижность, прием эстрогенов.

В любом случае подъем Д-димера выше нормы — признак развития тромбоза (заболевания перечислены выше).

Риск развития тромбозов у пациентов при высоких значениях Д-димера повышается в 3,5 раза, чем у пациентов с низкой концентрацией. Этот показатель говорит только об активизации процессов тромбообразования, но локализацию не укажет. Для более глубокого исследования состояния вен проводят допплерографию или сцинтиграфию.

В группу риска тромботических состояний входят следующие пациенты:

• в возрасте старше 50 лет;
• с ожирением;
• страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• перенесшие инсульт или инфаркт;
• беременные;
• после обширных операций;
• после ожогов и травм;
• онкологические больные;
• септические пациенты — в 95% случаев у них есть тромбоз.

При отсутствии венозных тромбоэмболических осложнений D-димер тоже может быть повышен, тогда причинами могут быть:

• фибринолитическая терапия за последние 7 дней до процедуры, имеется в виду прием антиагрегантов;
• атеросклероз;
• инфекции и цирроз печени.

Возрастное повышение

Повышение уровня D-димера объясняется снижением активности работы почек у пожилых — уменьшается почечный клиренс (способность к фильтрации) плазменных белков, повышается уровень фибриногена и/или присутствуют скрытые и системные заболевания. При анализе крови у пожилых применяют вышеуказанную формулу с поправкой на возраст.

Пониженные показатели D-димера

В анализе крови на уровень Д-димера в 2% случаев возникают парадоксальные результаты — признаки тромбоза есть, а уровень ниже нормы. Врач обязательно должен выяснить причину такого состояния.

Причинами низкого содержания Д-димера могут быть:

1. Наличие в крови антикоагулянтов, препятствующих формированию тромбов или растворяющих уже имеющиеся.
2. Минимальные размеры тромбов.
3. Некорректное взятие крови на анализ — кровь взята после образования тромба слишком рано или поздно. В первом случае образования димера пока не произошло, во втором кровь хранилась дольше нужного времени (больше 6 часов). Это будет отсроченное тестирование.

Среди других причин — нехватка плазминогена или высокая концентрация его ингибитора.

Очень редко может возникать техническая ошибка с ложными результатами при несоответствии объема взятой крови объему антикоагулянта. Все анализаторы и реактивы для проведения экспресс-теста исключительно чувствительны — на 99%.

Обычно отрицательный результат на Д-димер указывает на минимальный риск тромбообразования у пациента. Но врачи учитывают и долю вероятности погрешности — она даже у самых чувствительных реактивов может составлять 1%.

Определение D-димера у беременных

Во время беременности исследование коагулограммы является обязательным и проводится каждый триместр. В его рамках определяют D-димер, который начинает повышаться с ранних сроков и во время 3 триместра достигает максимума — выше обычной нормы в 3–4 раза. Это физиологическая норма во время гестации. Данный процесс имеет место потому, что направлен на уменьшение кровопотери при родах.

Уровень Д-димера может достигать критических значений при осложнениях беременности:

• эклампсия и преэклампсия;
• сахарный диабет;
• гестоз (поздний токсикоз);
• угроза прерывания беременности в виде выкидыша или замершей беременности;
• ранняя отслойка плаценты при нормальном ее расположении;
• преждевременные роды;
• почечная недостаточность;
• заболевания печени;
• варикоз с тромбозом глубоких вен;
• острая инфекция и др.

Таким женщинам проводят внеплановые исследования коагулограммы, контрольное УЗИ для отслеживания процесса в динамике.

При длительном повышении D-димера при беременности выше предельно допустимых значений пациентка госпитализируется для оказания помощи по предотвращению тромбоза.

Если посмотреть на значения Д-димера у беременных по триместрам, они превышают обычную норму, но не намного:

• < 286 нг/мл — в первом триместре;
• < 457 нг/мл — во втором триместре;
• < 644 нг/мл — в третьем триместре.

Максимальный уровень фиксируется перед и в процессе родов — 200–1550 нг/мл, затем в течение трех суток он интенсивно снижается, а через месяц приходит в норму.